Afiliat

	Si us plau, ompli aquest formulari amb totes les dades, per afiliarse al partit.

	Informació General
Nom (*)	Please type your full name.
Cognoms (*)	Entrada no válida
E-mail (*)	Invalid email address.
Direcció (*)	Entrada no válida
Número (*)	Entrada no válida
Pis (*)	Entrada no válida
Localitat (*)	Entrada no válida
Provincia (*)	Entrada no válida
Codi postal (*)	Entrada no válida
Telèfon / Fax / Movil (*)	Entrada no válida
DNI (*)	Entrada no vàlida
Professió	Entrada no válida
	Naixement
Nascut a (*)	Entrada no válida
Provincia (*)	Entrada no válida
Data (*)	Entrada no válida

	Manifesta que vol ser admès com a membre de Som Identitaris
	amb una aportació inicial de 10 €.
	i que posteriorment satisfarà una quota trimestral de 18 €.
Banc / Caixa (*)	Entrada no válida
Població (*)	Entrada no válida
Número de compte (*)	Entrada no válida
Captcha (*)	Entrada no válida